様式第 号 (第 条関係
( )定第41条
特 認 長期優良 宅又 認 炭素 宅 外 (a)定新築さ も
(b)定建築後使用さ こ いも 特 認 長期優良 宅
(c)定新築さ も
(d)定建築後使用さ こ いも 認 炭素 宅
(e)定新築さ も
(f)定建築後使用さ こ いも
( )定第4「条第 項 建築後使用さ こ あ も
規 基 ， 記 家屋 こ 規 該当 も あ 旨 証明 申請し 。 年 日 く 市長
申請者 所
氏名 印
＜備考＞
建築年 日 欄 ，( ) (b)，(d)又 (f) 囲 場合 記載し いこ 。 場合 記載し いこ 。
う 該当 も ○印 囲 こ 。
申請者 居 欄 ，(1)又 (「) う 該当 も ○印 囲 こ 。
構造 欄 ，建築後「0年超「5年 取得さ 家屋 い 証明 申請 場合 記載し， 当該家屋 登記記録 記録さ 構造 記載 こ 。
当 も ○印 囲 こ 。 ，建築後使用さ こ あ 区分建物 場合，当該家屋 登 記記録 記録さ 構造 石造， 造，コンクリートブロック造，鉄骨造，鉄筋コンクリート 造又 鉄骨鉄筋コンクリート造 あ ，(1) ○印 囲 こ 。
売買価格 欄 ，( ) (a) 囲 場合 ，当該家屋取得 対価 額 記載 こ 。 宅 用 家 屋 証 明 申 請 書
(1)定売買 (「)定競落
取 得 原 因
区 分 建 物 耐 火 性 能
構 造
床 面 積
申 請 者 居
移 転 登 記 場 合 記 入
造 (1)定入居済 (「)定入居予 ㎡ 年 日
年 日
取 得 年 日
建 築 年 日
所 在 地
(b)定(a) 外
こ 。
定定定定定定
( ) (a) 場 合 記 入
工事費用 総額 欄 ，( ) (a) 囲 場合 ，租税特別措置法施工 第4「条 第 項第 号 第 号 規 工事 種別 い 該当 工事 合計額 記載
取得 原因 欄 ， 記( ) (b)，(d)若しく (f)又 ( ) 囲 場合 限 ，(1)又 (「)
区分建物 耐火性能 欄 ，区分建物 い 証明 申請 場合 ，(1)又 (「) う 該 ｛ ｝ 中 ，( )又 ( ) う 該当 も ○印 囲 ，さ ( ) 囲 場合 (a) (f) う 該当 も ，( ) 囲 場合 (a)又 (b) う 該当 も ○印 囲 こ 。
取得年 日 欄 ，所 者移転 日 記載 こ 。 ，( ) (a)，(c)又 (e) 囲 租税特別措置法施行
(a)定第4「条 規 特 増改築等 さ 家屋 宅地建物取引業者 取得し も
(1)定耐火又 準耐火 (「)定 層集合 宅
工 事 費 用 総 額 定定定定定定
( ) (a) 場 合 記 入
